技术背景

• 三尖瓣反流（TR）发病率及危害：人群发病率达 0.8%，90％为功能性，严重时增加心脏负荷、降低生活质量、增加死亡率
• 既往治疗手段：外科手术创伤大、风险高
• 经导管三尖瓣介入治疗（TTVI）：包括经导管三尖瓣置换术（TTVR）、经导管缘对缘修复术（TEER）、经导管三尖瓣环成形术（TTVA）
• TTVA 原理：基于外科瓣环成形术，经皮导管介入局部或整体环缩三尖瓣环
• TTVA 器械
  • Cardioband：介入置入涤纶三尖瓣成形环，缩小瓣口面积
  • Trialign：模拟外科 Kay's 三尖瓣成形方法，使三尖瓣二瓣化
  • TTVAC：国内首个 TTVA 装置，原理来自 Kay's 术式

TTVA 团队的构成与临床评估

团队构成

• 多学科团队：包括瓣膜性心脏病介入医师、心血管内科医师等
• 团队职责：负责术前评估、手术策略制订、手术实施及术后随访

临床评估

• 评估内容：了解三尖瓣及毗邻结构解剖特征、TR 发病机制，进行临床、影像学及必要时右心导管检查
• 评估指标：NYHA 心功能分级、6 min 步行试验等
• 外科手术风险评估：包括 EuroScore - II、STS 评分等及 TRI - SCORE 评分

适应证及禁忌证

• 适应证：孤立性重度 TR、药物治疗后仍有右心衰竭症状等
• 禁忌证：肺动脉收缩压≥65 mmHg、对器械原材料过敏等

影像学评估

超声心动图术前评估

• 评估方法：二维、三维经胸和经食管超声心动图
• 评估内容：TR 分类与病因、反流机制等

右心 CT 血管造影（CTA）评估

• 影像评估内容：三尖瓣环周长、面积、形态等
• CTA 采集方法：回顾性心电门控，应用对比剂跟踪技术
• 注射扫描方案：双筒三相、单筒双相

心脏磁共振成像（CMR）评估

• 右心评估扫描协议：采用 SSFP 电影序列
• 右心室功能分析：包括定性和定量评估
• TR 评估：定性和定量评估两种方式

冠状动脉造影

• 评估内容：明确冠状动脉病变，显示右冠状动脉和三尖瓣环走行
• 指导作用：实时了解夹合装置对冠状动脉的影响，指导器械放置

手术流程

• 场地准备及硬件设施
  • 建议在标准杂交手术室，多学科团队合作完成
  • 满足超声、麻醉等设备放置要求
  • 超声机器具备实时三维成像及Mutilvue功能，可投射显像
• 策略制订
  • CTA上预设着陆区，初步确定置入型号与数量
  • 麻醉后通过3D TEE确定最终置入数量、型号及锚定点
• 麻醉准备与选择
  • 采用全身麻醉，做好术前准备
• 器械准备
  • TTVAC术前检测确保无故障
  • 检查导管鞘套件、夹合装置和输送系统、其他配套器械
• 操作过程
  • 建立器械入路
  • 右桡动脉/右股动脉穿刺造影
  • 送入导管鞘
  • 送入夹合装置
  • 调整输送系统指向锚定点
  • 攻入锚定螺丝
  • 确认右冠状动脉情况
  • 打开夹合装置并旋转贴合瓣环
  • 提拉锚定螺丝并关闭夹持臂
  • 评估瓣环和右冠状动脉情况
  • 解离夹合装置，如需置入第2枚，重复操作
• 术后评估
  • 观察血流动力学
  • 超声心动图测量三尖瓣环
  • 冠状动脉造影评估冠状动脉情况
  • 必要时IVUS检查

并发症的防治

• 瓣膜损伤
  • 多为轻损伤，严重时需外科干预
  • 注意锚定螺丝走向等避免损伤
• 心包积液/心脏压塞
  • 多因操作不当损伤所致
  • 多数穿刺引流缓解，无效则需外科干预
  • 避免锚定装置偏向心房侧或瓣环薄弱处
• 冠状动脉损伤
  • 可能牵拉、夹闭、刺伤冠状动脉
  • 严重影响血流需调整锚定位置，出现血肿或损伤可置入覆膜支架
  • 术前仔细评估冠状动脉走向和距离
• 冠状静脉窦损伤
  • 由导管鞘位置不当等引起
  • 评估心包积液情况，轻量可容量复苏，严重者需心包穿刺或血管修补
• 胃、食管损伤、出血
  • 食管损伤多可自愈，贲门及胃部损伤出血需积极干预止血
• 器械脱落及栓塞
  • 少见，可介入取出
  • 术中充分抗凝及排气
• 其他并发症
  • 如肾衰、呼衰、出血等，防治同一般介入手术
  • 严格无菌操作，术后预防性用抗生素
  • 注意穿刺颈静脉避免损伤颈动脉

术后用药

• 抗感染治疗
  • 常规用抗生素48h，有感染可延长疗程
  • β - 内酰胺类过敏者可用万古霉素或克林霉素
  • 出院前接受感染性心内膜炎预防教育
• 抗栓治疗
  • 无抗凝指征者，双联抗血小板3个月后单药维持
  • 合并房颤等抗凝指征者，用DOACs或华法林，并评估评分
  • 严重肝淤血患者优先选利伐沙班
• 其他药物
  • 术后容量管理重要，调整利尿剂剂量
  • β受体阻滞剂适用于左心功能不全患者
  • 血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素II受体拮抗剂及钠 - 葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂适用于左心疾病相关TR患者
  • 肺动脉高压靶向药物用于合并肺动脉高压患者

随访

• 随访重点
  • 观察不良事件迹象
  • TTE评估TR程度、右心功能及器械位置
  • 心电图排查心律失常
  • 实验室检查了解患者状态并指导用药调整
• 出院后随访
  • 观察不良事件，记录活动耐量、心功能分级及生活质量评分
  • 进行心电图、TTE及实验室检查
  • 超声图像不佳者，CTA评估人工器械及冠状动脉情况
  • 心脏MRI精准量化右心室容积和功能
• 随访时间
  • 建议术后1、6、12个月及之后每年1次，可适当调整

总结与展望

• TTVI是TR重要治疗手段，TTVA是重要术式，TTVAC获批
• 本共识提出规范建议，有助于技术开展
• 技术开展例数少、随访有限，未来需更新共识内容